如何看待巴基斯坦医生疑重复使用注射器,致 900 名儿童感染艾滋?巴基斯坦医卫状况如何?

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  1. HIV 可以由共用注射器传播,但并不像乙肝那么容易,注射吸毒者更多见。
  2. HIV 在体外不容易存活,消毒剂和水洗也可一定程度降低注射器的 HIV 浓度。
  3. 可能是多个传染源造成这批新发现的病例。我们需要更了解当地情况才能给出评价。

HIV 的传播方式

作为一个感染性疾病和传染病,HIV 感染同样有以下影响因素:

  • 传染源和病原体层面:接触的病毒数量越多越容易感染。
  • 传播途径:易感人群必须通过一定的途径接触病原体。
  • 易感人群:对 HIV 免疫功能低下的人更容易感染。婴幼儿免疫系统发育不完全容易感染。

这就是说,免疫功能正常的人接触少量病毒后不一定百分之百患病。

HIV 通过接触含有 HIV 的患者体液,病毒进入体内来传播[1]体液包括血液、精液、射精前的体液、直肠液、阴道分泌物和乳汁。注意,不包括唾液、汗液、泪液。相应地,疾病的主要传播方式为血液传播、性传播、母婴传播三大方式。具体来说,就是:

  • 无保护性行为:不使用安全套或者未使用阻断药物的性行为,包括经阴道和肛门的性行为(经口的情况少见)。这些过程中发生了双方体液和粘膜的接触,因此可以传播疾病。
  • 母婴传播:包括怀孕、分娩、哺乳期间均有可能。这个传染风险可以通过药物干预。
  • 血液:其中有输血、血液制品、器官移植,见于管理不规范、检查不到位的地区,技术发达和管理严格的地区罕见。针具、锐器扎伤:医护人员通过该途径更多见。共同注射器造成 HIV 传播,常见于吸毒和药物滥用人群。

注意:医院里使用注射器的情形(很多都是只注射,不回抽患者的体液)和输血卖血(会将一部分血液成分回输)是两码事。

上述典型情况往往意味着大量的病毒进入了被感染者的体内,而被感染者自己的免疫系统不足以清除病毒。

在医疗场所,重复使用注射器可以造成乙肝、丙肝传播,有可能造成 HIV 传播(但从文字表述上,较乙肝、丙肝概率相对低)。[2]原文如下:

Reusing a needle or syringe puts patients in danger of contracting Hepatitis C, Hepatitis B, and possibly HIV.

一些特别特别罕见的情况:

  • 被患者咬了一口:一般不会,除非损伤严重,且大量接触患者体液(血液)。
  • 吃患者嚼过的东西:罕见,罕有的报道均为婴儿。
  • 深吻:一般不会:除非双方口腔内都有伤口,能大量接触患者体液(血液)。
  • 两人都有伤口,伤口接触:极罕见。

要染上病毒是需要一定条件的,必须大量的病毒进入身体内,身体清除不掉才会感染。HIV 在体外本身是没法长时间存活的。如果病毒只是沾在皮肤表面,人体的皮肤屏障和免疫功能也不会让病毒活下去。即便进入身体内,如果量少,人体也还有机会彻底清除病毒,或者在阻断药物的帮助下彻底清除病毒。接触不代表一定感染。

以下不会传播 HIV:

  • 蚊虫叮咬。
  • 唾液、泪液、汗液接触:只要其中没有混入血液。
  • 握手、拥抱、共用卫生间、共用餐具:这些情况极不容易接触感染者体内的病毒。

注射器在传播 HIV 中的作用:多见于注射吸毒者

有一些细致的研究会探讨注射器对传播 HIV 的影响。例如,注射器的结构设计会影响其中死腔的空间,这些空间残留的患者体液对于共用针头的人是个感染的隐患。空间越大,反复混用注射器 HIV 感染的几率越大。[3]

HIV 是一种在体外难以长期存活的病毒,比较脆弱,有效的消毒和清洗措施可以减少注射器中的病毒含量(虽然无法完全消除)。例如,有研究显示,对于含有 HIV 的针头,使用漂白剂或者反复多次的水洗都可以明显降低注射器中的病毒含量。[4]原文如下:

This study demonstrates that in a laboratory environment designed to replicate injection behaviors, undiluted bleach is highly effective in reducing the viability of HIV-1 even after minimal contact time. However, it did not reduce the HIV-1 recovery to zero. Furthermore, three washes with water were nearly as effective as a single rinse with undiluted bleach in reducing the likelihood that contaminated syringes harbored viable HIV-1

这和非常顽强难以杀死的乙肝病毒有所不同。HBV 在体外可以存活 7 天以上仍保持感染能力。[5]

在发达国家,重复混用注射器的吸毒者才是 HIV 的高危人群,其他情况共同注射器染上 HIV 的情况比较少。而在这个案例里,我们不知道当地医生到底是怎么用注射器的,消毒处理到何种程度,有没有蓄意污染注射器,这决定了当事人能否在短时间内集中造成(我们一般理解的)大面积的 HIV 感染。

根据我们的医学知识,一个稍微注意一点诊疗规范的医生,仅仅通过注射器,很难一次感染这么多人。而且在医疗操作里,相当多的注射都是往患者体内打药为主,是不用大量回抽患者的体液的。

根据柳叶刀杂志的报道[6],有流行病学家认为,可能是当地分散的多个传染源造成了本次发现的 900 余名患儿。原文如下:

Epidemiologists are still attempting to identify the cause of the outbreak. Naseem Salahuddin, the head of the Infectious Disease Department at Indus Hospital in Sindh’s capital, Karachi, told The Lancet that she suspects there is no single source but that the outbreak is the result of years of widespread practice of poor infection control.
She said that, in many communities, patients often turn to small, under-regulated clinics which can provide quick and affordable medical care. Health workers there might reuse needles when giving injections and administering intravenous therapy. There are also unregulated blood banks, which could easily spread the virus.

婴幼儿免疫系统发育不完全,自降生之初,接触消毒不过关的各种医疗操作时,通过前文提到的途径,都有一些感染的几率。证据不足的情况下,我们至少不能随便都归咎于一个给穷人看病的医生吧?

当地的 HIV 疫情控制不好,也有许多低收入人群,无力负担高昂的医疗费用,重复使用注射器很多时候是无奈之举。有报道指出,当事医生提供的医疗服务是非常廉价的,相当于每次挂号 1 分钱(16p)。这个价格在当今中国的大城市已经越来越无法想象了。但这就是当地低收入人群一个主要的就医方式。[7]

The outbreak was initially blamed on Dr Muzaffar Ghanghro, a paediatrician who at 16p a visit was one of the cheapest in the small central city.

严格来说,由于对本次新发患者信息、当地的经济水平、卫生条件和医疗服务方面的信息稀缺,更不了解当地的政府管理和新闻报道方式,我们没法认定一定就是一个医生一次造成了这么多感染,在当地有限的经济条件下,更没法简单地说当事医生道德沦丧。由于当地本身就有大量的感染源,所以谨慎的回答是:需要更多信息才能给出判断。

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